Eventi Avversi, Eventi Sentinella e Near Miss – Report 2021

Oggi abbiamo piacere di pubblicare per la prima volta, il nostro Report Annuale sul Rischio Clinico.

Iniziamo con una breve spiegazione dei termini che troverete utilizzati nel Report.

Gli eventi che gli operatori o i familiari possono segnalare appartengono a 3 tipologie di eventi: Eventi Sentinella, Eventi Avversi e quasi eventi (Near Miss),

a) Eventi Sentinella: Il Ministero definisce evento sentinella un “evento avverso di particolare gravità, potenzialmente evitabile, che può comportare morte o grave danno all’assistito e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio”. Il verificarsi di un solo caso è sufficiente per dare luogo ad un’indagine conoscitiva diretta ad accertare se vi abbiano contribuito fattori eliminabili o riducibili e per attuare le adeguate misure correttive da parte dell’organizzazione. All’interno del Centro Diurno abbiamo individuato la seguente lista: Morte o grave danno per caduta di paziente, Suicidio o tentato suicidio del paziente, Violenza su paziente, Atti di violenza a danno di operatore, la Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto, Procedura in paziente sbagliato, Errata procedura su paziente corretto, Morte o grave danno conseguente a non corretta valutazione e attivazione della Centrale operativa 118.

b) Eventi Avversi: Evento inatteso correlato al processo assistenziale che porta ad un danno all’assistito, non intenzionale. Gli eventi avversi possono essere prevenibili (se attribuibili ad un errore) o non prevenibili.

C) Quasi eventi (Near Miss): Errore che ha la potenzialità di causare un evento avverso ma che non si verifica perché intercettato o perché non ha conseguenze per l’assistito

REPORT 2021- COOPERATIVA AMORE E VITA

Nell’anno 2021, per quanto riguarda:

1)  CENTRO DIURNO ANZIANI “ AMORE E VITA” non si sono verificati eventi sentinella né eventi avversi

né “Near Miss”;

2)  CENTRO DIURNO ANZIANI “ CAMILLUCCI”  non si sono verificati eventi sentinella né eventi avversi né “Near Miss”;

3) CENTRO DIURNO PER DEMENZE “ SANTINI” ”  non si sono verificati eventi sentinella né eventi avversi né “Near Miss”;

TIPO EVENTON.PRINCIPALI FATTORI CONTRIBUENTIAZIONI DI MIGLIORAMENTO
NEAE MISS0STRUTTURALI (o)                     COMUNICAZIONE E INFORMAZIONE (0)  
COMPORTAMENTI TECNICO-PROFESSIONALI (0)                       COMPORTAMENTI TECNICO-PROFESSIONALI (0)    
STRUTTURALI (o)                     COMUNICAZIONE E INFORMAZIONE (0)  
COMPORTAMENTI TECNICO-PROFESSIONALI (0)                       COMPORTAMENTI TECNICO-PROFESSIONALI (0)  
EVENTI AVVERSI0STRUTTURALI (o)                     COMUNICAZIONE E INFORMAZIONE (0)  
COMPORTAMENTI TECNICO-PROFESSIONALI (0)                       COMPORTAMENTI TECNICO-PROFESSIONALI (0)  
STRUTTURALI (o)                     COMUNICAZIONE E INFORMAZIONE (0)  
COMPORTAMENTI TECNICO-PROFESSIONALI (0)                       COMPORTAMENTI TECNICO-PROFESSIONALI (0)  
EVENTI SENTINELLA0STRUTTURALI (o)                     COMUNICAZIONE E INFORMAZIONE (0)  
COMPORTAMENTI TECNICO-PROFESSIONALI (0)                       COMPORTAMENTI TECNICO-PROFESSIONALI (0)  
STRUTTURALI (o)                     COMUNICAZIONE E INFORMAZIONE (0)   COMPORTAMENTI TECNICO-PROFESSIONALI (0)                      
COMPORTAMENTI TECNICO-PROFESSIONALI (0)  

Nel 2021 non sono stati segnalati ne si sono verificati infortuni sul lavoro/ incidenti per il personale dipendente e che collabora con la Cooperativa Amore e Vita inoltre non si sono verificare emergenze sanitarie e cadute all’interno della strutture in cui sono stati coinvolti gli ospiti.

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